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营 养 健 康 调 查 表
基本信息
姓 名
年 龄
*
性 别
*
身高(cm)
体重(kg)
职 业 手 机 * E-mail *
通讯地址 邮 编
调查项目 饮 食
每天主食粗粮不足200克
每天水果蔬菜不足400克
经常吃肥肉或动物油
每月吃两种以下的植物油
经常吃油炸或者烧制食品
素食主义者
慢性病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节炎
贫血
痛风
高血脂
咽喉炎
骨质疏松
肠胃炎
癌症
肝炎
亚健康
乏力
偏头痛
易感染
食欲不振
过度脱发
 
健忘
易感冒
伤口难愈合
多梦失眠
白发增多
 
习 惯
吸烟
熬夜
经常在餐馆吃饭
每日用电脑超过6小时
 
饮酒
很少吃营养品
常使用化妆品
每周用2次以上电吹风
 
皮 肤
干燥
面色苍白
皮肤松弛
皮肤易青紫
 
色斑
皮肤晦暗
痤疮
皮肤瘙痒
 
情 绪
易怒
精神不集中
 
失眠
疲倦
 
填表说明

1.请您详细填写以上内容,并选择符合自己的选项,正生营养研究中心专业营养师会对您填写的情况进行详细分析,并提供营养报告一份(包括营养评价、饮食及调理方案等),以便帮助您更好的进行个人营养健康管理。

2.本活动向每一位用户郑重承诺:保证对所提供的一切信息严格保密,不与任何人透露有关本调查的任何情况。

3.备注:*标识的为必填项。